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Excelentíssimo Senhor Ministro da Justiça,
(nome completo),
de nacionalidade originária brasileira, natural de (cidade,
estado e país), nascido em (dia)/(mês)/(ano),
filho(a) de (nome completo do pai) e de (nome completo
da mãe), residente a (endereço completo), informo que
tive o ato de perda da nacionalidade brasileira publicado no
Diário Oficial da União de (dia)/(mês)/(ano)
e declaro que ao eleger a nacionalidade (nacionalidade atual),
não o fiz para me eximir dos deveres que estaria obrigado se
conservasse a nacionalidade brasileira, mas sim por motivo de
(motivo da naturalização), portanto sem a intenção de perder
ou de renunciar minha nacionalidade originária, tendo sido
obrigado(a) a fazê-lo pelas normas do Estado estrangeiro.
Diante do exposto, respeitosamente requeiro de Vossa Excelência a
revogação do ato que determinou a perda da minha nacionalidade
brasileira, comprometendo-me, desde já, caso venha a ser deferido
este pleito, a cumprir com os deveres inerentes aos nacionais
brasileiros.
(local), (dia) de (mês) de (ano)
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(assinatura do requerente)
Telefone:
E-mail:
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