1. Requerimento dirigido ao Ministro da Justiça conforme modelo fornecido pelo Consulado-Geral (ver modelo abaixo)

2. Certidão de nascimento brasileira - original e cópia

3. Carteira de identidade brasileira( RG) - original e cópia

4. Endereço e telefone para contato

Pelo correio: enviar o requerimento com assinatura notarizada e cópias dos documentos autenticadas por notário público.

A SUA EXCELÊNCIA O SENHOR MINISTRO DA JUSTIÇA

          (nome completo atual), que antes de adquirir a nacionalidade americana chamava-se (nome completo), de nacionalidade originária brasileira, (estado civil), nascido(a) em (cidade, estado, país), em (data), vem, com base na Emenda constitucional de revisão nº 3, de 9 de junho de 1994, mui respeitosamente requerer a Vossa Excelência revogação do decreto de perda de nacionalidade brasileira do(a) requerente, publicado no Diário Oficial da União, por ter adqurido a nacionalidade (nacionalidade adquirida), por motivo de (motivo da naturalização).

          Ao fazê-lo, não teve o(a) requerente intenção de renunciar à nacionalidade originária, tendo sido obrigado(a) pelas normas, vigentes à época da naturalização, a dar entrada em processo de perda da nacionalidade brasileira. Compromete-se, ademais, o(a) requerente, caso venha a ser deferido seu pedido, a cumprir com os deveres inerentes aos nacionais brasileiros.

Nestes Termos,

Pede Deferimento.

(local), (dia) de (mês) de (ano)

_________________________________________
(assinatura do requerente)

Endereço:
Telefone:
E-mail: